9-6-2017 | Psychoterapie

Svěříte svou pochroumanou duši raději mladému perspektivnímu psychiatrovi anebo léty zkušeností protřelé psycholožce? Toť otázka. Jaký je rozdíl mezi psychiatrem a psychologem, včetně toho, jaké služby každý z nich poskytuje, jsem již popsal v tomto článku. Následující řádky věnuji úvaze nad tím, co napadne každého člověka, jenž touží po psychoterapii a hledá si psychologa. Půjdu raději k ženě či k muži? K mladému či mladé anebo ke staršímu či staré? Smyslem tohoto článku je prozkoumat preference klienta, které má vůči psychologovi, zejména pak úroveň psychologovy odborné zkušenosti.

Kdysi jsem měl úvodní sezení s jednou klientkou. Její první věta poté, co jsme si potřásli pravicemi, bylo lakonické konstatování naplněné až po okraj zklamáním: „Jéééžišmarja… vy jste mladej…“  Tomu říkám entrée, samozřejmě, že to nefungovalo. Většina psychologů bohužel nemůže postávat na nároží a přesvědčovat kolemjdoucí, že je za mrzký peníz zbaví života splínu. Účinná psychoterapie funguje vždy nejlépe tak, vyhledá-li klient psychologa. Proto všichni psychologové nabízí své služby na webu, aby je žádostivý klient mohl snadno vyhledat. Málokdo holt vypadá stejně na fotce a stejně ve skutečnosti. Není zkrátka v silách sebelepší fotografie věrně zachytit absolutní realitu. Tím spíš v době facebookové, instagramové a dalších kdesicosi sociálních aparátů.

Přirozený reflex muže před objektivem je: 1) zastrčit břicho 2) vypnout hruď 3) přiblble se zašklebit. Přirozený reflex ženy před objektivem je: 1) zastrčit břicho 2) vypnout prsa 3) natočit se na fotografa tou stranou, ze které se domnívá, že je hezčí 4) naklonit hlavu 5) hodit vlasy na stranu 6) navlhčit si rty…………. 36) použít před zrcadlem nacvičený úsměv. Psychologové a psycholožky podléhají reflexům stejně jako všichni ostatní. Nelze se tedy rozhořčeně podivovat nad tím, je-li ve skutečnosti váš psycholog pupkatý pán s pleší anebo má-li vaše psycholožka na nose bradavici a za krkem kocoura.

Tak akorát

Mezi lidmi obvykle převládají zhruba dva názory: psycholog by měl být spíše starší, ale zase ne moc. Šediny mu dodávají na zkušenostech, ale zároveň ještě není senilní. Druhý názor je, že psycholog by měl být spíše mladší, ale zase ne moc. Mládí garantuje zápal pro inovace a drajv, ale zároveň už to není žádný cucák, kterému teče mlíko po bradě. Celá tato záležitost má ale dvě roviny: první jsou očekávání a nevědomé preference, které klienti mají, a které je při výběru psychologa ovlivňují a se kterými do terapie vstupují, a druhá je ta, jak na tom ve skutečnosti psycholog je.

Jak měřit zkušenost terapeuta je zajímavý metodologický problém. V odborné literatuře se často objevuje např. zkušenost vyjádřená léty od promoce, tj. doba od okamžiku, kdy psycholog převzal z rukou nějakého akademického pohlavára diplom až do okamžiku, kdy se zúčastní výzkumu. Toto měřítko má své limity v tom, že bere v potaz pouze dobu praxe a nijak nezohledňuje kompetence psychologa. Kompetence se samozřejmě dá vyjádřit různě, např. počtem úspěšně dokončených terapií, ze zpětných vazeb pacientů apod. Zanechme však metodologii metodologií a pojďme k výsledkům.

Škatulky a proroci

Zkoumání kvalit psychoterapeutů vyvrcholilo na konci 70. a začátku 80. let minulého století. Z těchto časů existují zajímavé metaanalytické studie, které došly k překvapivému zjištění: neexistují pořádné a přesvědčivé výsledky, ze kterých by plynulo, že roky zkušeností psychologa či psychoterapeuta přispívají k úspěšnějšímu výsledku terapie. Zkrátka a jednoduše, je to fuk, jestli chodíte k psychologovi s pěti anebo dvaceti pěti lety praxe, na úspěšnost psychoterapie to nemá vliv. Úžasné je, že k podobným zjištěním se došlo i v medicíně. Neprokázalo se, že by třicetiletý doktor byl lepší nebo horší nežli padesátiletý. Bohužel, od doby, kdy se několikrát tato zjištění ověřila na masivních výzkumných vzorcích čítající stovky psychologů a lékařů a tisíce pacientů a klientů, došlo ke značnému poklesu prací na toto téma (Leon, Martinovich, Lutz, & Lyons, 2005).

Zjistilo se však něco jiného, a to právě v medicíně: čím vícekrát lékaři provedli některý ze specializovaných úkonů, tím jej dělali stále rychleji a rychleji. Tomu odpovídá i zjištění z výzkumu psychoterapie: pokud jsou si po sobě jdoucí klienti, jež psychologa navštěvují, podobní v osobní psychopatologii, pak je psychoterapie efektivnější. Časový interval kdy „musí“ druhý klient dorazit po prvním, podobném klientovi, činí dobu zhruba do deseti týdnů od konce první psychoterapie.

Proč mohou někteří klienti nahlížet na mladé psychology jako na nezkušené je z podstaty věci jasné. Co ale může být problém u starých psychologů, už tak na první pohled jasné pro většinu laiků není. Ukazuje se, že nebezpečný jev u starých psychologických harcovníků, je především škatulkování a s ním spojené sebenaplňující proroctví. Kolega psychiatr mi jednou vyprávěl o tom, kterak staří vlci, kapacity v oboru, diagnostikují pacienta již mezi futrami a nutí k tomuto úkonu i své mladší, „méně zkušené“ spolupracovníky. Škatulkováním se potlačuje kritický přístup, neboť postačí vědět, jak vypadá daná škatulka a již není nutné více přemýšlet o klientovi jako o individualitě. Často bývá spojené s používáním profesního slangu („to víte, je to hraničář….“ – subtyp emočně nestabilní poruchy osobnosti;  „vypadá to na eSCHá…..“ – schizofrenie) a bohužel i s nedostatkem znalostí a osobnostní pokory takového odborníka. Tato kategorizace pak mnohdy potencuje zmiňované sebenaplňující proroctví, což je jev, kdy např. chová-li se učitel k dítku jako kdyby bylo nepozorné, dítko se nepozorným skutečně stává.

Jak tedy vypadá šikovný psycholog?

Efektivní terapeuti bývají tací, kteří stráví více času tím, že se snaží zlepšit svoje dovednosti (Laska & Federman, 2015). To zní logicky, očekávatelně, dokonce až mírně přihlouple. Trochu mi to připomíná náš slavný výzkum, ve kterém jsme se s kolegou věnovali účinku tlumivých látek. Zjistili jsme překvapivě, že tlumivé látky tlumí. Ale zpět k efektivním psychologům. Takový čtyřlístek dobrého psychologa je dle výzkumných psychoterapeutických prací tvořen následujícími faktory: 1) psychoedukace, 2) terapeutická aliance, 3) zvyšování klientovy sebepodpory a za 4) okamžitá zpětná vazba.

Psychoedukace je strašlivé slovo, které znamená to, že psycholog klientovi vysvětlí, proč je mu blbě (klientovi, ne psychologovi). Psychoterapie prokládaná psychoedukací pomůže klientovi pochopit mechanismy fungující a nefungující psychiky. Psychoedukace zahrnuje i oblasti života, které bývají v psychoterapii tradičně opomíjeny, což je spánek, jídlo a životní styl. Tyto záležitosti vypadají sice banálně, ovšem mají zásadní vliv na celkovou kvalitu života a spokojenost klienta a proto podporují rychlejší a úspěšnější psychoterapii.

Terapeutická aliance značí vytvoření smysluplného vztahu mezi psychologem a klientem, který funguje jak osobně, tak pracovně. Důležité je srozumitelně pojmenovat, co lze od psychoterapie čekat a pracovat na tom, co může klient od prvního sezení dělat pro to, aby mu bylo lépe. S tím souvisí i sebepodpora, což je kapacita seberegulační schopnosti psychiky. Tu je záhodno od začátku vytvářet a podporovat, aby klient rostl, sílil, vzkvétal a byl schopen řešit problémy, které ho do psychoterapie přivedly, a zároveň snadněji vzdoroval ranám osudu v budoucnu.

Zpětná vazba během terapie je poslední z výčtu. Ukazuje se, že nestačí zpětná vazba po skončené psychoterapii, alebrž zpětná vazba okamžitá, tj. již během psychoterapie. Takto v podstatě slouží kontinuálnímu ověřování, zdali je psychoterapie efektivní.

Mnohem důležitějším faktorem při úspěšné psychoterapii je spíše kompetence psychologa, a to jak odborná (úroveň „řemeslného“ umu a zručnosti, kurzy, školení, vědomosti, dovednosti atd.), tak osobnostní (vyzrálost, vyrovnanost, osobnostní strukturace apod.), nežli to, kolik zářezů urobil psycholog do trámoví za každé jaro, které spatřil. V psychoterapii však bývá důležité i to, s jakými přednastaveními a očekáváními vůči psychologovi klient do psychoterapie vstupuje. Tak např. to, že někdo chce chodit k mateřsky působící čtyřicátnici, může být důsledkem klientova procesu, jeho komplexní individuální psychopatologie. Důvod pro to může být různý – taková psycholožka představuje pro klienta jediný „typ“ osoby, se kterou se cítí bezpečně a jíž je ochoten se otevřít. Stejně dobře může klient právě takovéto ženy se čtvrtým křížkem na krku nenávidět a svou volbou se pokoušet tento konflikt vyřešit. Tato přednastavení jsou zcela v pořádku a v dobré psychoterapii bývají odhaleny, prozkoumány a využity pro dobro klienta. Právě tak v pořádku může být, když si klient toto přednastavení uvědomuje, a záměrně volí v opačném směru, např. cítí, že by nejraději chodil ke staršímu muži, avšak hecne se, a začne chodit k mladší ženě. I zde je, pokud narazí na dobrou psycholožku, obrovský potenciál k využití těchto defaultních vzorců. Zkuste si na to vzpomenout, až pro sebe budete hledat psychologa.

Literatura:

Laska, K. M., & Federman, E. J. (2015). Rapid recovery with an effective therapist: A comment on Hansen, Lambert, and Vlass. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 11(3), 202–215. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.14713/pcsp.v11i3.1916

Leon, S. C., Martinovich, Z., Lutz, W., & Lyons, J. S. (2005). The effect of therapist experience on psychotherapy outcomes. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12(6), 417–426. https://doi.org/10.1002/cpp.473