17-4-2017 | Psychoterapie

Léčebný potenciál psychoterapie je jednoznačný, dokázaný, popsaný, sumarizovaný a neoddiskutovatelný. Funguje stejně spolehlivě a navěky jako 1.9TDI z Oktávky. V tomto článku nehodlám popírat nepopiratelné, ale pokusím se coby psycholog bezostyšně zamyslet k tématu.

Napadlo vás někdy, cože je vlastně ta tajemná přísada terapie, která způsobuje onu kýženou změnu v klientově prožívání, jednání či chování? Mezi folklór odborné psychologické a psychoterapeutické veřejnosti posledních let patří soustavné unisono žehrání, remcání, bědování, reptání, brblání, mrmlání a naříkání na to, že vlastně uspokojivou odpověď na tuto otázku nikdo přesně dosud nezná. Holt nevíme no, říkáme, zatím.

Úspěšná terapie je fenomén, jenž je tvořen různými podmínkami, kombinacemi podmínek, podmínkami kombinací, podmínkami kombinací podmínek a přehršlí dalších podobných nesmyslů. My psychologové se s oblibou v těchto podmínkách nípáme a jelikož je zapotřebí nípat se s náležitou noblesou, označujeme takové podmínky jako „faktory účinné v psychoterapii“. S gustem pak tyto faktory dále kategorizujeme, faktorizujeme, vaporizujeme a kdovícovšechno např. na účinné faktory na straně terapeuta, na straně klienta, faktory související s psychoterapeutickou situací (to je, když sedíte v jedné cimře s psychoterapeutem a probíhá terapie), faktory vztahové, emoční, podpůrné, kognitivní a mnohé jiné.

Co si myslí klient, co si myslí terapeut?

Zajímavé je na tom kupříkladu to, že terapeut i klient mnohdy seznávají jako účinný faktor něco úplně jiného. Terapeut je přesvědčen, že klientovi pomáhá svými briskními psychologickými interpretacemi jeho jednání a prožívání, zatímco klient je nadšený z toho, že jej poprvé v životě někdo skutečně poslouchá. Přesto má takový klient z takové terapie prospěch. Narazil jsem náhodou po letech na několik bývalých členů psychoterapeutické skupiny, kterou jsem vedl na uzavřeném psychiatrickém oddělení a s překvapením se od nich (nezávisle na sobě a postupně) dozvěděl, že to, co nejvíce oceňovali na našich skupinových sezeních, nebyly ani tak moje odborné výklady a návody o tom, jak se popasovat s těžkým duševním onemocněním v každodenním životě, nýbrž historky typu jak mě maminka jako malého kluka hubovala, abych si zastrkal podolek do gatí. Ne že bych trpěl chorobnou touhou vyprávět příběhy ze svého pohnutého života, na to jsem si ostatně pořídil tento blog, šlo zkrátka o sdílení situací z mého života. Světe div se, spadá to do terapeutického účinného faktoru  – autentické sdílení vlastních pocitů a sebeodhalení terapeuta. Donedávna věc v terapii nevídaná, nyní ověřená a zdokumentovaná jako vynikajícně funkční.

Domnívám se, že zásadní roli hraje dané místo, čas a osoba. Člověk, kterému shořela chalupa, utekla mu žena, děti mu ukradly úspory ze strožoku, auto mu po zimě shnilo, rodiče mu zajali teroristi na last-minute v Egyptě a psa mu pokousala listonoška – zkrátka člověk, který zažil šok, nepotřebuje v danou chvíli vtipnou historku z terapeutova života. Může potřebovat např. sofistikované direktivnější vedení k znovunabytí důvěry ve vlastní kompetence, aby mohl začít aktivně participovat na konkrétním řešení vlastní situace. Vtipná story může být užitečná posléze. Jiný člověk to potřebuje zrovna opačně, napřed odlehčení a potom se zamýšlet co robit. A ejhle – jsme u účinného faktoru psychoterapeutické situace. Je na psychoterapeutovi, aby rozpoznal, co se v situaci děje, čím klient právě prochází a jaký terapeutický plán je pro něj vhodný jak z hlediska krátkodobého, tak dlouhodobého.

Účinné faktory v psychoterapii – obecné a specifické

Začínáte se cítit frustrovaní z absence jasných vodítek a informací? Vítejte ve psychoterapeutově světě. Pomáhá jak co, jak kdy, jak komu, jak kde. Evergreen je, kterýže ten psychoterapeutický přístup je vlastně lepší. Ten náš samozřejmě, že ano. Jak kdy, jak na co, jak v které situaci, jak s kterým klientem, jak s kterým terapeutem, v jakém životním období klienta…  Odborně bych pravil, že různé přístupy mají různé účinné faktory různé a další zase společné, díkybohu za ně. Specifické techniky, např. různé kognitivně-behaviorální postupy mohou vykazovat lepší účinnost u konkrétních – v tomto příkladě – poruch na úzkostné bázi, jako jsou třeba fobie. Klient trpící arachnofobií vypracovává domácí úkoly, logicky analyzuje svoje potíže a spouštěcí mechanismy, imaginuje podněty, podstoupí expozici, odplivne si za půlnoci třikrát na opuštěné křižovatce a hle! Je vyléčen, projevy nemoci zmizely, pabouci již nejsou hrozivá stvoření z temnot. Vydrží to měsíc a klient se začne bát krys. Obsah se změnil, forma zůstala stejná – úzkost se přelila o místo vedle. V takovém případě se vyplatí restrukturovat původní plán anebo více odkrývající přístup, např. psychodynamický, opět se svými specifickými technikami, jež mohou přispět k odhalení skutečné příčiny problému ležícího hlouběji.

Z účinných faktorů všem přístupům společných došel značné glorifikace v posledních letech vztah, který si mezi sebou v průběhu terapie utváří terapeut a klient. Skrze tento vztah se pak mohou odehrávat terapeuticky významné změny v klientově problematice i osobnosti. Úžasné na tom je, že se opravdu odehrávají. Nezanedbatelnou roli hrají očekávání, jak na straně terapeuta, tak na straně klienta – je terapeut kongruentní s přístupem, jež v terapii používá? Věří mu, žije jej? Pokud ano, zvyšuje to šanci na úspěšnou terapii. Jsou klientova očekávání od terapie negativní, nechce na sobě pracovat? Chodí do terapie, jen proto, že mu to nařídila panimáma? Pokud ano, snižuje to šanci na úspěšnou terapii.

Trochu čísel k zamyšlení

Stojí za zmínku, že rozdílné terapeutické přístupy vykazují rozdílnou úspěšnost v různých kulturách. Meta-analytické bádání v Číně (Xu & Tracey, 2016) odhalilo, že vyšší úspěšnost terapie vykazovaly buďto přístupy s tamními kořeny anebo přístupy spíše humanistické. Důvodem byl větší filozofický soulad těchto přístupů s čínskou kulturou. Zato behavioristické, kognitivní či psychoedukativní přístupy v Číně dostaly tak trochu na frak. U závěrů psychoterapeutických výzkumů, stejně jako u jakýchkoliv jiných, je stěžejní metodologie, tj. kterakže to ti výzkumníci vyzkoumali. Vezměme si výzkumný počin (Friedman, Garrison III, Bucci, & Gorman, 2005) o úspěšnosti psychoterapie, jehož se zúčastnilo 51 psychoanalytiků a jejich 551 klientů. Indikátorem terapeutické změny se stalo skóre v GAF škále (Global Assessment of Functioning Scale), což je metoda hodnotící různé psychologické, sociální a pracovní aspekty kontinua duševního zdraví versus duševní nemoci. GAF skóry se získávaly jednak z přítomnosti, jednak retrospektivně v rozmezí 1-5 a více let. Psychoanalytici tedy zhodnotili své klienty nyní a zpětně při nástupu do terapie před lety. Na stupnici 0-100 činil průměrný rozdíl GAF skóre 17 bodů, tzn., že klienti se zlepšili za dobu terapie o 17 bodů (to je významná změna k lepšímu). Čím déle se léčili, tím větší vykazovali změnu bez ohledu na to, zda užívali psychofarmaka či nikoliv. Ti, kteří užívali medikaci, vykazovali o něco větší zlepšení, což však víceméně odráží složení výzkumného vzorku, kde převládala depresivní problematika. Nejvíce se klienti zlepšili v období mezi prvním a druhým rokem trvání terapie. Limitace této byť precizní studie spočívá v její metodologické povaze – retrospektivním ratingu prováděném terapeuty daných klientů.

Jak známo, mají terapeuti tendenci svým klientům nadržovat a chránit je. Tedy většině z nich. Je to tedy právě vztah terapeutů ke klientům (účinný faktor v psychoterapii – pamatujete?), co snižuje validitu takového ratingu všemi možnými směry. Retrospektivní rating je zase méně spolehlivý nežli rating recentní, neboť lidská paměť, jak víme, je aparát značně nevypočitatelný a poťouchlý. Výhodou této studie je naopak její důraz na realitu, např. klienti nebyli přidělováni terapeutům, tak jako v laboratorních výzkumech. COŽE z toho vlastně plyne? Je zapotřebí brát výzkumné závěry jako relativní, nikoliv jako absolutní. A bádat urputně dál a dál, cože to vlastně jsou ty účinné faktory, jak fungují a jak je ještě lépe využívat.

Kriticky a s nadhledem jsem se pokusil naznačit základy toho, co vlastně v psychoterapii lidem pomáhá. Jste-li v terapii, vyplatí se o (nejen) těchto záležitostech se svým psychologem mluvit z hlediska svých potřeb. Dostáváte v terapii to, co potřebujete? Pomáhá vám to? V čem a jak? Potřebovali byste něčeho více? Něčeho méně? Čím je to, že to funguje a čím, že to nefunguje? Nestyďte se hovořit se svým psychologem.

Psycholog či psychoterapeut je člověk, který obvykle musel projít značným vzdělávacím martyriem, aby se mohl pustit do něčeho tak namáhavého, jako je psychoterapie. To máme pět let škola, pět let výcvik, pět let atestace, náročné podmínky celoživotního vzdělávání, absolvování vlastní terapie atd. Dobrý psycholog či psychoterapeut může být připodobněn k šikovnému řemeslníkovi. Záleží na jeho erudici, umu a kreativitě, aby byl klientovi schopen náležitě pomoci. Stejně tak vám může doma v kuchyni stát jídelní stůl zbouchaný z palety a dřevotřísky z hobbymarketu od truhláře samouka anebo inspirativní kus s jasnými liniemi z masivu, u kterého se budete rádi každé ráno scházet se svými bližními – a bude od skutečného umělce.

Skutečnost praxe je naštěstí o něco průzračnější nežli vědecké pochyby. Psychoterapie znamená užití psychologických metod ke zlepšení života člověka. Tak jako zatím neznáme tajemství vzniku vesmíru, života, tajemství léčby různých nemocí apod., neznáme prozatím ani ucelené tajemství psychoterapie. Víme však ze svých praxí zcela jistě, že psychoterapie funguje a lidem pomáhá. Na Web of Science, což je databáze pokrývající cca 10 000 nejprestižnějších vědeckých časopisů od roku 1900 najdete při zadání hesla „psychotherapy“ 51 871 článků s popisem toho, kde, kdy, jak, s kým a komu psychoterapie pomáhá. Je tedy na nás, psycholozích a psychoterapeutech, abychom neustále metody psychoterapie vylepšovali, zpřesňovali a zkvalitňovali.

literatura:

Friedman, R. C., Garrison III, W. B., Bucci, W., & Gorman, B. S. (2005). Factors Affecting Change in Private Psychotherapy Patients of Senior Psychoanalysts: An Effectiveness Study. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 33(4), 583–610. https://doi.org/10.1521/jaap.2005.33.4.583

Xu, H., & Tracey, T. J. G. (2016). Cultural congruence with psychotherapy efficacy: A network meta-analytic examination in China. Journal of Counseling Psychology, 63(3), 359–365. https://doi.org/10.1037/cou0000145